ROLLER IN LINE LA PLAINE SUR MER

Fiche d’inscription saison 2010/2011

Saisie le…………………..

Mademoiselle / Madame / Monsieur

Nom : ……………………………………………………………………………….. ………………….

Prénom :…………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance :………………………………………………………………………………………..

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Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ……………… Commune : ……………………………………………………………….

Email : …………………………………………………@………………………………..

Téléphones fixe : ……………………………..Portable : ………………………………………………

Nom et tel des personnes à contacter en cas d’urgence : …………………………………………...

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Contres indications médicales, allergies éventuelles,…………………………………………………

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J’accepte les statuts du club* et le règlement intérieur ainsi que les risques encourus par la pratique du roller.

Date Signature

• Les statuts sont consultables lors de l’inscription et envoyés par mail dès l’affiliation à la FFRS

J’accepte de recevoir les informations des partenaires de la fédération

• OUI                                                    
  
• NON
  

Pièces à fournir pour l’inscription

•  1 certificat médical, indiquant l’autorisation de la pratique du roller.

• 1 photo (si première inscription)

• Votre cotisation ANNUELLE de 60€

Adresse Postale : DARDARD André 2 Avenue du Val Coquet 44250 Saint Brévin les Pins

TEL 06.80.98.98.80