Roller In-Line La Plaine/mer

La Fiche d'Inscription

ROLLER IN LINE LA PLAINE SUR MER

 

Fiche d’inscription saison 2010/2011

Saisie le…………………..

 

Mademoiselle / Madame / Monsieur

 

Nom : ……………………………………………………………………………….. ………………….

 

Prénom :…………………………………………………………………………………………………….

 

Date de naissance :………………………………………………………………………………………..

 

 ……………………………………………………………………………………………………

 

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….

 

Code postal : ……………… Commune : ……………………………………………………………….

 

Email : …………………………………………………@………………………………..

 

Téléphones fixe : ……………………………..Portable : ………………………………………………

 

Nom et tel des personnes à contacter en cas d’urgence : …………………………………………...

 

……………………………………………………………………………………………………………….

 

Contres indications médicales, allergies éventuelles,…………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………….

 

J’accepte les statuts du club* et le règlement intérieur ainsi que les risques encourus par la pratique du roller.

 

Date Signature

 

 

  • Les statuts sont consultables lors de l’inscription et envoyés par mail dès l’affiliation à la FFRS

 

J’accepte de recevoir les informations des partenaires de la fédération

  • OUI                                                    
  • NON

 

Pièces à fournir pour l’inscription

  •  1 certificat médical, indiquant l’autorisation de la pratique du roller.
  • 1 photo (si première inscription)
  • Votre cotisation ANNUELLE de 60€

 

Adresse Postale : DARDARD André 2 Avenue du Val Coquet 44250 Saint Brévin les Pins

TEL 06.80.98.98.80



29/06/2010
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