ROLLER IN LINE LA PLAINE SUR MER

Fiche de réinscription saison 2010/2011

Saisie le…………………..

Licence N° à renouveler 1 mois avant le

Mademoiselle

Nom :

Prénom

Date de naissance :

Adresse :............................................................

 ............................................................................................................................

Code postal : ................................

Commune :.........................................................................................................

Email : …………………………………………………@………………………………..

Téléphones fixe : ……………………………..Portable : ………………………………………………

Nom et tel des personnes à contacter en cas d’urgence : …………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….

Contres indications médicales, allergies éventuelles,…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………......................;;

J’accepte les statuts du club* et le règlement intérieur ainsi que les risques encourus par la pratique du roller.

Date Signature

• Les statuts sont consultables lors de l’inscription et envoyés par mail dès l’affiliation à la FFRS

J’accepte de recevoir les informations des partenaires de la fédération

• OUI
• NON
  

Pièces à fournir pour l’inscription

• 1 certificat médical, indiquant l’autorisation de la pratique du roller.

•  Votre cotisation ANNUELLE de 60€

Adresse Postale : DARDARD André 2 Avenue du Val Coquet 44250 Saint Brévin les Pins

TEL 06.80.98.98.80